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Gli schemi di trattamento del primo episodio sono ben codificati, anche se tuttavia sono possibili alcune opzioni differenti. I regimi di trattamento dei bambini sono maggiormente standardizzati rispetto a quelli per l'adulto

Il trattamento classico del primo episodio prevede l'impiego del cortisone:

  • si usa, in genere, il prednisone 60 mg/m2/die in una o due somministrazioni quotidiane per 4 settimane (posologia massima 80 mg/die),
  • seguite (in caso di risposta) da 40 mg/m2/giorni alterni in unica dose per altre 4 settimane.

Lo stesso ciclo va utilizzato alla prima recidiva.
La maggior parte degli Autori tende oggi a prolungare da 8 a circa 12-14 settimane il tempo di trattamento del primo episodio per ridurre il rischio di recidive, almeno nel primo anno.

Dopo il primo episodio, le recidive si presentano in circa l'80-85% delle forme corticosensibili e sono spesso favorite da episodi infettivi banali.

La frequenza delle recidive è di fondamentale importanza per personalizzare lo schema di trattamento successivo:

  • alcuni bambini che ricadono poco richiedono solo il trattamento degli episodi di recidiva
  • altri che ricadono più spesso hanno necessità  di trattamenti protratti con cortisone o con altri farmaci di supporto (levamisole)
  • altri ancora, infine, per i quali non è possibile eliminare lo steroide senza provocare una ricaduta (cd corticodipendenti) o  che non hanno risposto in modo soddisfacente ai farmaci suddetti (cd corticoresistenti), richiedono il trattamento con farmaci immunosoppressori maggiori

Il problema dei rari casi di bambini che non rispondono soddisfacentemente a questo schema terapeutico è una questione aperta.
La maggior parte dei bambini con Glomerulonefrite a lesioni minime risponde dopo 2/4 settimane di trattamento, pertanto appare giustificato considerare valido il termine di 8 settimane per valutare la risposta allo steroide. Tuttavia se, a regime standard, non si ha risposta alla quarta settimana si può tentare di prolungare ulteriormente il trattamento fino alle 8 settimane. Dopo questo periodo senza che vi sia stata remissione, alcuni medici attuano uno schema terapeutico che consiste nel somministrare boli per endovena di metilprednisone (altro farmaco steroideo) per 3 giorni al dosaggio massimo di 20mg/kg, seguito da prednisone orale con dosaggio a scalare; solo in caso di risposta negativa il paziente viene definito corticoresistente.

Alternative per bambini con frequenti recidive o corticoresistenti
Vengono definiti "frequent relapser" i bambini che hanno 2 o più recidive nell'arco di 6 mesi, tra questi quelli cosiddetti "steroidodipendenti" e coloro che ricadono in fase di riduzione della terapia con cortisone o entro due settimane dalla sospensione.
Il problema principale per questi bambini è il rischio di effetti collaterali dovuti all'assunzione prolungata di cortisone, per questo motivo si tende a cercare un'alternativa terapeutica che mantenga per periodi di tempo maggiori la remissione ed eviti la dipendenza.
Nei bambini affetti da Glomerulonefrite cronica, lo sviluppo delle lesioni tubolari e la progressione verso la fibrosi interstiziale, sono correlate alla risposta immune individuale, che consiste in una esagerata attività  infiammatoria a livello glomerulare e ad uno sviluppo della fibrosi. Pertanto il trattamento di questi pazienti deve avere due obiettivi principali: combattere l'infiammazione e prevenire lo sviluppo del danno tubolare.
Il trattamento attuale delle proteinurie corticoresistenti e corticodipendenti consiste nell'utilizzo di farmaci antinfiammatori che agiscono contro la reazione del sistema immunitario (ciclofosfamide, ciclosporina, levamisole ecc.) e/o di farmaci antisclerotizzanti che rallentano lo sviluppo della fibrosi renale progressiva (antagonisti recettoriali della angiotensina II, gli ACE inibitori ecc)

A questo scopo vengono utilizzati diversi farmaci che possono essere suddivisi nelle seguenti categorie:

IMMUNOSOPPRESSORI

  • Ciclofosfamide (Endoxan)  2-3 mg/Kg oppure 60mg/mq al giorno per 8-12 settimane.

Da studi effettuati risulta che questo farmaco è in grado di prolungare la durata della remissione in una consistente percentuale di bambini sia soggetti a frequenti ricadute, sia corticodipendenti, ma risulta più efficace nei casi con frequenti ricadute che in quelli corticodipendenti.

Per quanto concerne i casi corticoresistenti la sua efficacia è controversa, per questo motivo si ritiene spesso più opportuno passare immediatamente alla terapia con ciclosporina.
Gli effetti collaterali più frequenti possono essere: depressione midollare, alterazioni gastrointestinali, alopecia e infezioni. Esiste un rischio di sviluppare sterilità , ma la tossicità di questo farmaco è limitata se ci si attiene ai dosaggi consigliati
Il trattamento con ciclofosfamide non può essere ripetuto se non dopo diversi anni dal primo.

  • Ciclosporina (Sandimmun/Sandimmun Neoral) 100-150mg/mq/die

La molecola di questo farmaco fu identificata per la prima volta nel 1972 da Borel. E' un potente immunosoppressore usato principalmente come farmaco antirigetto nella terapia post-trapianto.

E' ben noto il meccanismo attraverso il quale questo farmaco è in grado di diminuire la proteinuria nei pazienti nefrosici. I suoi effetti sono sia immunologici che emodinamici a livello renale.

  • Effetti immunologici

Nelle malattie autoimmuni la CsA inibisce il processo infiammatorio, nelle Glomerulopatie contribuisce a diminuire la proteinuria grazie al suo effetto sulla diminuzione della sintesi dell'interluchina 1 e 2 e sui linfociti T

  • Effetti emodinamici a livello renale

La CsA induce una riduzione del filtrato glomerulare, principalmente dovuto ad un marcato aumento della resistenza vascolare, grazie alla stimolazione del sistema renina-angiotensina e alla contemporanea diminuzione del flusso sanguigno renale. Questo meccanismo può indurre remissione della proteinuria.
La CsA consente di mantenere la remissione nella quasi totalità  dei pazienti corticosensibili e di ottenere una remissione completa o parziale in una quota consistente di bambini corticoresistenti. Il dosaggio utilizzato in ambito pediatrico è quello di 100-150mg/mq. L'aggiunta di cortisone a basso dosaggio favorisce la remissione. Alla sospensione del farmaco molti pazienti recidivano, tuttavia alcuni di questi divengono steroidosensibili.
Gli effetti collaterali sono però di una certa rilevanza: nefrotossicità , ipertensione arteriosa, rischio di sviluppare tumori maligni, dislipidemia e alterazioni cosmetiche come ipertricosi e iperplasia gengivale. C'è da dire che data l'importanza di tali effetti collaterali , il dosaggio deve essere attentamento monitorizzato, l'adeguamento della dose deve essere effettuato tenendo conto di alcuni paramentri come il livello del farmaco nel sangue (ciclosporinemia) a 2h (picco) e a 12h (basale) dalla somministrazione. Una volta raggiunta la remissione questo deve essere scalato portandolo alla dose minima efficace in grado di mantenere l'assenza di proteinuria.
In conclusione, la ciclosporina è un farmaco efficace nel trattamento della SN. Essa è in grado di ridurre o talvolta eliminare la proteinuria, anche nei pazienti resistenti alla terapia steroidea. Sebbene la percentuale di recidive sia piuttosto elevata, i casi con remissione completa dopo un anno di trattamento tendono a rimane in remissione se la riduzione avviene in maniera lenta e graduale.

  • Altri farmaci immunosoppressivi: Tacrolimus e Micofenolato Mofetile

Il Tacrolimus si è dimostrato efficace nel ridurre la proteinuria in pazienti resistenti allo steroide con parziale risposta alla ciclosporina. Gli effetti cellulari di questo farmaco sono simili a quelli della CsA.

Che il tacrolimus possa avere un ruolo nel trattamento dei bambini con SNSR e stato comunque confermato da un recente trial muticentrico, randomizzato e controllato anche se sono ancora oggetto di studio i suoi effetti collaterali e l'efficacia a lungo termine.

Alcuni Autori inoltre dimostrano come l’associazione Tacrolimus e Steroide sia efficace, sicura e da preferire alla Ciclofosfamide (Endoxsan) come terapia iniziale nei pazienti con SNSR.

Per quanto riguarda il Micofenolato di Mofetile studi clinici dimostrano come questo farmaco sia in grado di prevenire o migliorare le lesioni renali e nei bambini nefropatici corticodipendenti e in numerosi casi di ridurre sensibilmente la proteinuria. In questo contesto, il suo effetto è risultato sovrapponibile a quello della Ciclofosfamide, ma gravato da un minor numero di effetti collaterali.

Viene utilizzato in alternativa o in associazione alla CsA.

 

  • Levamisolo. Più che un immunosoppressore si tratta di un immunomodulatore.

Questo farmaco viene sempre meno utilizzato per mantenere la remissione nei bambini soggetti a frequenti ricadute. La dose utilizzata è di 2.5mg/Kg ogni 48 ore, spesso in associazione con prednisone a basso dosaggio.

TRATTAMENTO NON IMMUNOSOPPRESSIVO

Lo sviluppo delle glomerulonefriti di origine immunitaria è, in genere, un processo lungo, con caratteristiche sia infiammatorie che scleroticizzanti.

Tra i farmaci che possono essere utilizzati nelle prevenzione della fibrosi renale progressiva sono inclusi gli Antagonisti recettoriali della Angiotenzina II, i Calcio antagonisti non diidropiridinici, gli ACE inibitori, gli Antiossidanti e, almeno in base a dati preliminari, Le Statine
L'uso di farmaci come gli ACE inibitori risulta efficace nel ridurre la proteinuria grazie al meccanismo di riduzione della pressione intraglomerulare. Non vi sono dati che ne dimostrino l'efficacia a lungo termine.
Anche la plasmaferesi e l'immunoassorbimento su colonna vengono talvolta utilizzati nell'intento di rimuovere i fattori circolanti che alterano la permeabilità  glomerulare. I risultati sono incoraggianti, con riduzione e talvolta scomparsa della proteinuria, ma i dati sul lungo periodo appaiono discordanti e nel complesso poco incoraggianti.
La scelta del farmaco e della terapia spetta al medico che ha in cura il bambino, queste riportate sono solo indicazioni di massima sugli schemi terapeutici più comunemente utilizzati, ricavati da pubblicazioni mediche ufficiali.

LA RICERCA

E’ in sperimentazione l’utilizzo della terapia biologica nella sindrome nefrosica.

La novità è la somministrazione di anticorpi monoclonali, che avviene una volta ogni 6-12 mesi, con vantaggi nella vita dei piccoli pazienti  sia dal punto di vista delle complicanze fisiche, sia dal punto di vista psicologico, eliminando di fatto la necessità della cura quotidiana, permettendo quindi a molti pazienti una vita senza l'incubo giornaliero della dipendenza dalle "pillole" e l'ansia dei genitori sul loro effetto.

La terapia si basa su una nuova interpretazione della genesi della malattia renale che - in soggetti predisposti - può essere determinata da un eccesso di risposta ad infezioni, causate da agenti esogeni (batteri, virus).

E’ stato dimostrato che la terapia biologica con un anticorpo monoclonale, prodotto in laboratorio da cellule murine e rivolto verso i linfociti B umani (anticorpo anti CD20, RITUXIMAB), produce in molti casi una stabile remissione della sindrome nefrosica e permette la sospensione delle altre terapie a base di cortisone ed immunodepressori".

Nel 10 % dei casi è stata ottenuta la stabile remissione della malattia.

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